规范化脊柱外科术中神经电生理监测技术的专家

时间: 2020-01-23

  脊柱外科手术中存在着脊髓损伤的医源性风险,一旦发生脊髓损伤可能造成永久性神经功能损伤,如:功能障碍、偏瘫或截瘫,甚至死亡。手术中及时发现神经伤,可停止或修正手术操作,可能防止不可逆的术中神经功能损害,或者使神经损伤降到最低限度。术中神经电生理监测为术者提供及时的神经功能检测信息,结合唤醒试验的选择,有助于防止或降低手术的神经损伤危险,应作为脊柱外科手术中的常规手段,可最大程度地保障手术安全。2017年10月由部分脊柱外科专家和术中监护专业人员提议,应制订临床实施脊柱外科术中神经电生理监测的技术规范。参考国际类似规范和近年研究结果,经过对具有术中脊髓监护经验的脊柱外科专家咨询调查和充分讨论,我们于2018年4月30日起草了关于术中神经电生理监测技术共识初稿,第一轮意见征集以电子邮件和微信两种电子信息媒介发送各位专家,于2018年9月1日收集反馈意见并进行第一次修订;2018年9月15日~12月31日对修订稿进行了第二轮共识讨论和意见征集,最后完成文本。术中神经电生理监测技术共识旨在阐明术中监护的基本操作原则及注意事项,在此基础上,鼓励经过规范化临床研究来发展术中脊髓监护的新技术和新方法。

  设备的最低技术指标要求术中电生理信号监测设备的可靠性及技术性能是术中监护成功的基础,监护设备具备令人满意的技术特性非常重要。术中监护仪器应充分考虑以下功能:存储和显示多个波形、平均叠加(应具备奇偶叠加功能)、平滑、数字滤波、自动伪迹去除等功能。设备的主要技术指标应该达到表1所述内容。

  术中监测的安全标准、配件选择与设备日常维护术中监护设备在使用中需要确定其刺激和记录参数设置在安全范围内;所使用的设备应该符合医用设备安全标准的相关要求。术中诱发电位监护的配件选择也要遵守中国医疗器械安全性评价标准和管理法规。

  脊柱外科术中神经功能监测是一个多学科交叉的特殊性专业技术领域,其从业人员需要学习脊柱疾病、脊柱外科治疗原则、脊髓损伤、神经解剖与生理、临床神经电生理、医用电子学、医学信号处理等多方面的相关知识。从事术中监测人员的教育背景应是临床医学专业、医学工程专业医学技术或医学护理专业,还要经过专门的继续教育的培训,了解脊柱外科手术进展、生物力学、脊柱脊髓损伤机理与预防机制、临床神经解剖和临床电生理相关知识,还要了解医疗电子仪器和电生理信号检测的基本知识。脊柱外科术中电生理监护的是评估中枢神经系统功能的客观方法,监护数据的判读需要结合临床情况,而不是孤立的解释。在实施手术监护之前,监护人员应该熟悉仪器的操作,充分了解患者基本情况、手术范围、操作方式及麻醉方案,估计监护中可能出现的问题,确定诱发电位监护方案。选定监护方案后,在患者接受麻醉后与实施手术前,监护人员应该安放好刺激和记录电极,应该记录诱发电位的术前参考信号,如果发现诱发电位信号质量低而会影响到其后的监护可靠性,建议考虑采用其他的监护方案。当手术范围内的椎旁肌及椎旁软组织被剥离之后,在尚未进行任何减压、器械操作、矫形或其他可能损伤脊髓神经的操作之前,再记录一次诱发电位,作为监护的基准信号。

  脊柱外科手术过程中的许多操作过程,可能产生脊髓损伤的风险,其中包括:(1)放置椎板钩、钢丝、椎弓根螺钉或椎间融合器等内固定器械;(2)矫形手术中加压、撑开、牵拉、去旋转、椎板下穿钢丝及植骨;(3)通过内固定器械进行畸形矫正;(4)减压手术过程中用骨刀剥离神经或磨钻去皮质骨;(5)脊柱肿瘤手术的髓内组织切除时等等。在这些高风险手术操作过程中,要连续监测诱发电位的变化,以便及时预警纠正手术操作,预防对脊髓神经的损害。在对脊柱或脊髓操作完成后30min内应继续监护记录,因为诱发电位可能滞后于神经功能损伤,应预留30min的观察期。所以,每次术中监护应该在以上各个手术过程中都有记录,每次手术应该包括不少于20~30次的电生理检测。牛牛高手认坛16555术中诱发电位会受到药物、生理和病理等因素的影响,术中诱发电位变化应与血压、温度和麻醉参数等监测记录及术中用药情况进行对比,综合分析。手术相关过程的诱发电位记录,包括麻醉剂和药物类型信息以及各种手术操作的时间、过程概要和诱发电位数据形成的最终结果应写入患者的术中监测记录报告。

  术中诱发电位监护的质量与监护人员素质、监护仪器抗干扰能力、监护参数设置、手术室环境、物及其强度、患者生理参数和病理等因素相关。术中监护团队是由监护人员、手术医生、麻醉医师和手术室护士组成,监护人员应该熟悉脊柱外科手术过程中可能涉及神经损伤的操作,适时地实施相应电生理监测。外科医生应该熟悉电生理监护的原理,在手术关键操作时提醒监护人员。麻醉医师需要在确保最大限度保证患者安全的前提下,减小物对电生理监护的影响。手术室护士应该配合监护人员创造有利于电生理监护的环境。监护设备是影响监护质量的因素之一,其中,仪器配件是日常监护工作中不可缺少的一个环节。监护人员必须维护设备与配件的可靠性以保证监护质量。

  体感诱发电位(SEP)监护技术SEP是大脑对外界体感刺激的生物电反应。此方法属非侵入性的检测方法,简便易行,在术前、术中和术后都可以进行测量,是使用最早和最为广泛的一种脊髓监护技术。SEP的基本原理:当电刺激施加于外周感觉神经通路,刺激所引起的兴奋从周围神经上行到脊髓﹑脑干,经丘脑交叉传到大脑皮层感觉区,在神经干及中枢神经系统就可以记录到相应的电位。SEP信号主要反映了脊髓侧后索和后索的上行传导束功能。分析SEP的变化,可以对脊髓神经的感觉传导功能进行有效的监测。

  SEP刺激方法SEP监护的刺激源一般采用恒流脉冲电刺激,刺激位置根据不同手术要求和所需监护节段而确定。上肢SEP:经皮刺激表面电极放置在手腕处沿正中神经或尺神经走行的皮肤上,刺激电极的阴极放置在距腕横纹2~3cm处,阳极放置在腕横纹处。下肢SEP:恒流电刺激则施加在胫后神经上,电极被放置在内踝后侧,跟腱后缘与内踝之间的中线位置,阴极置于跟腱中点位置,阳极放置在阴极上端3cm处。下肢SEP的外周神经刺激也可以选择腓神经或坐骨神经。SEP的刺激电极可以选用一次性的也可以是可重复使用的,可以选择表面电极或针电极多种电极。通常情况下建议使用经皮表面电极,如果是可重复使用的表面电极,应在使用前涂抹导电凝胶。遇到某些情况下表面电极刺激不能获得满意的结果,例如患者皮下组织太厚、出汗太多等,可以使用皮下针电极降低阻抗。

  为保障脊柱的手术术中监护的稳定性,建议以恒流电刺激作为SEP的刺激源,无论上肢还是下肢SEP监护,建议使用0.2~0.3ms脉宽的脉冲刺激,频率在5Hz左右。刺激强度因人而异,应由监护人员调整刺激强度,使得刺激过程中可以看到明显的手指(上肢刺激)或脚趾颤动(下肢刺激),刺激强度值确定后应在整个手术监护中保持稳定。一般上肢部位电刺激强度范围15~35mA,下肢30~60mA。另外,SEP监护要求分侧刺激,即左右侧分时单独刺激,因为术中脊髓损伤往往来自单侧,如果用两侧同时刺激所记录的SEP可能会掩盖单侧损伤所造成的波形变化。

  SEP检测方法SEP记录电极参考国际临床神经电生理联盟(IFCN)发布的头皮脑电电极安放标准指南(2017)中使用的改良10-20系统。上肢SEP,记录电极放置于头皮脑电对应中央后回感觉皮层的C3′和C4′位置(分别位于标准电极点C3和C4后方2cm),参考电极放于Fz点。下肢SEP,记录电极则放在头皮Cz点,参考电极放于Fz点。以上两种记录方法都是记录大脑皮层的电位活动,因此也被称为皮层体感诱发电位(CSEP)。相对于此,还推荐一种下皮层体感诱发电位(SCSEP),在与CSEP同样的刺激下,可以同时从C2棘突记录诱发电位(参考电极也放于Fz)。另外,建议在监护过程中适当增加周围神经的记录导联,上肢记录放置在Erb点,下肢记录放置在腘窝,其信号质量好,单次扫描可以获得明显波形,当皮层SEP波幅降低和周围SEP消失同时出现,能够帮助推断肢体远端缺血或者受压情况,用以排除技术原因造成的信号变化。

  SEP信号非常微弱,阻抗匹配问题显得尤为重要,为保证SEP信号质量,术中监护用的SEP记录电极应选用针电极或可拧入头皮的螺旋电极,监护过程中,要仔细检查电极与仪器的连接。SEP信号检测的频带设置为低通滤波器20~30Hz,高通滤波器3000Hz。由于SEP信号频谱范围包括50Hz,术中监护尽量不要使用50Hz陷波器。叠加次数100~500次。

  SEP监护的麻醉方法(1)术前用药:肌注阿托品,鲁米那;(2)麻醉诱导:力月西1~2mg,异丙酚1.5~2mg/kg,芬太尼2~3μg/kg,司可林2mg/kg,顺式阿曲库铵0.1mg/kg;(3)麻醉维持:异丙酚靶控输注(TCI),靶浓度2.5~4μg/L,瑞芬0.05~0.3μg/kg/min、顺阿0.05mg/kg/h恒速输注(若单独采用SEP,泵注顺阿可提高SEP的记录质量;若为多模态监护,应慎用肌松类药物,具体细节应术前与麻醉医生沟通)。

  SEP测量和异常标准术中脊髓监护中应测量短潜伏期电位的监护指标(潜伏期和幅值),因此,上肢SEP的扫描窗宽在0~50ms,下肢SEP的扫描窗宽在0~100ms。正中神经SEP信号见图2,N20-P23和N13分别标注皮层SEP和下皮层SEP的近场短潜伏期特征波形。胫后神经SEP信号见图3,P37-N45和N17-P21分别标注皮层SEP和下皮层SEP的短潜伏期特征波形。如条件具备,应使用多通道纪录方式,同时监护皮层/下皮层SEP和外周神经。在监护过程中,SEP的监护主要检测特定波形的潜伏期和幅值。脊髓的损伤可能为机械性或缺血性,或者兼而有之。在机械性压迫损伤下,潜伏期和幅值都会同时发生变化。首先,波幅降低是因为对刺激产生反应的纤维数量下降。另一方面,潜伏期的延迟则是由于粗的纤维受压力影响产生了反应的迟钝。在过度的牵拉或水平方向的损伤中,波幅首先下降,因为参加反应的纤维数量下降。由于这种损伤包括粗细两种纤维,所以也会逐渐出现潜伏期的延迟,只是不如压迫时反应的那样明显。缺血性损伤造成大多数神经纤维不兴奋,只有少数纤维引起兴奋,造成波幅下降。同时,由于缺血对粗细纤维产生的影响不一致,潜伏期不一定出现明显延迟。在缺血性或机械性损伤中,波幅降低较潜伏期延迟更加敏感。判定神经功能的完整性,是将测量到的SEP潜伏期和幅值与基准信号的相对值比较。为避免假性监护结果的出现,将脊柱术区暴露完毕之后的SEP信号作为监护中的基准可使脊髓监护更为稳定和可靠。此时获得的参考波数据可以确保麻醉水平和脊髓的温度是相对稳定的,可以避免假阳性的报警信号。判断异常诱发电位的标准主要依据潜伏期和幅值,目前尚无绝对的异常判定标准,建议各个监测团队与其手术团队建立适宜的监测判据。常用的标准为:幅值降低50%或潜伏期延长10%。另有使用的标准为:潜伏期延长10%或幅值缓慢降低60%或幅值在30min内快速降低30%。出现SEP信号的异常变化后,应及时处理并排除其他技术原因所引起的假阳性,然后积极探查手术过程可能产生的损伤原因,尽快进行补救和修复。

  术中SEP监护的影响因素手术中SEP信号受许多因素的影响,这些因素所引起SEP的非特异性改变将很大程度上影响监护的结果,将非特异性变化误认为是脊髓损伤将导致不正确的监护结果,会干扰手术进程和疗效。因此,监护人员要充分了解这些影响因素。其中,患者身体生理状况的改变,包括体温、血压或心率的变化会造成SEP信号的变化。患者体温,特别是核心温度的降低会造成SEP幅值降低和潜伏期延长。收缩压和舒张压的上升,会造成SEP的幅值微升而潜伏期微缩。心率上升时,SEP的潜伏期基本不受影响,但幅值会有轻微的上升趋势。

  术中麻醉对SEP的影响较大,麻醉医生在手术中根据患者情况改变物的剂量和种类,这种影响是不可避免的。一般情况下,物剂量的增加会导致SEP潜伏期延长,波幅下降,波形改变。许多术中麻醉剂都会对SEP产生影响,它们对SEP的影响程度需要靠经验来判断。可能由于麻醉剂更多地抑制突触传导,皮层SEP比下皮层SEP对麻醉剂的敏感度更高。但嘧羟脂(etomidate)是一个例外,它对下皮层SEP幅值的抑制较大。与吸入麻醉剂相比,静脉麻醉对SEP的影响较小。许多吸入麻醉剂如氟烷(flurane)、安氟醚(enflurane)、异氟醚(isoflurane)、七氟醚(sevoflurane)及氧化氮(nitrousoxide)对SEP有很大影响。表现为麻醉诱导后的SEP与术前检测值相比波幅下降,潜伏期延长。术中SEP受影响的程度取决于麻醉维持剂的选择和用量,以及是否联合使用了其他药物。影响严重时可能无法监测到SEP信号。肌松剂对于由头皮或脊髓记录的SEP无直接影响,反而可以抑制肌肉收缩所产生的杂波来提高SEP的记录质量。综上所述,在SEP的监测过程中,如无特殊尽量避免突然大剂量给药或改变用药种类,应维持恒定静脉给药。

  运动诱发电位(MEP)运动诱发电位通过对大脑皮层运动区进行刺激,在脊髓和周围神经(或肌肉)产生相应的诱发电位。当大脑皮层运动区受到刺激后,所产生的神经冲动经延髓锥体交叉到对侧,延髓传出的大部分信号通过脊髓侧索的皮质脊髓侧束向下传递,传导到相应脊髓前角运动细胞,沿脊神经分布外周神经至肌肉;还有一部分经延髓传出的电信号沿脊髓前索下降,在脊髓前束中交叉到对侧前角运动细胞。运动诱发电位主要反映脊髓前索和侧索的运动功能状态。

  MEP刺激方法运动诱发电位可以采用电刺激或磁刺激方式,相应称为经颅电刺激运动诱发电位和经颅磁刺激运动诱发电位。目前,经颅磁刺激诱发电位在术中监护中的应用还未成熟,经颅电刺激运动诱发电位信号可靠稳定,容易获取。因此,脊柱手术中的神经监护主要采用经颅电刺激MEP技术。实施经颅电刺激MEP监测,刺激电极一般放置在颅骨电刺激应跨越运动区的位置,通常将阳极放在Cz’(脑电图10-20系统中Cz电位点向前2cm),阴极分别放在C3和C4刺激对侧运动诱发电位。也可以采用跨C3-C4经颅电刺激。因为要经颅骨刺激大脑皮层中的运动传导束,为了达到比较好的刺激效果,并保证电极安置稳定,建议使用针电极或可拧入头皮的螺钉型电极,表面电极将会影响对大脑皮层运动区深部的刺激强度。经颅电刺激MEP监测的记录方式有较多选择,刺激和记录参数的设定要根据所选择的部位而决定。经颅电刺激在脊髓记录MEP时,刺激方式可以选择单脉冲方波,脉宽在0.3~0.5ms,刺激频率在20~50Hz,刺激强度大约是400~800V或100~200mA。信号的记录应选择100~3000Hz滤波,扫描窗宽为0~20ms,虽然单次刺激就可以记录到清楚的MEP波形,少次(10次以内)叠加平均会提高MEP的重复性和可靠性。当采用经颅电刺激外周神经记录MEP或肌肉记录MEP时,多脉冲方波刺激方式要优于单脉冲方波,一般可以用3~6个刺激序列,每个刺激脉冲宽度在0.1~0.3ms,脉冲间隔(ISI)为1~6ms(建议使用2ms),刺激强度在300~1000V。

  MEP记录方法记录电极可以放在脊髓、周围神经或肌肉上。通过直接从肌肉记录可以得到肌源性的MEP,记录电极放置在趾短伸肌或胫前肌。信号通过周围神经或肌肉的诱发电位监测脊髓功能时,要注意麻醉剂的使用与变化,特别是肌松剂的使用在很大程度上影响到诱发电位的检测。记录观察应在100ms的窗口,灵敏度为50~100μV/Div,滤波器设置为20~3000Hz。

  另外一种MEP监护方法由经颅电刺激,沿脊髓记录MEP,可以将电极置于硬脊膜内(一般在蛛网膜下腔)、硬脊膜外、棘突、棘间韧带或者马尾处。由脊髓记录的经颅电刺激诱发运动电位信号清晰,在手术中可以保持稳定,它通常是由两个波形组成,前面一个称为D(direct)波,指这个波是由皮层运动神经元细胞直接被刺激引发的兴奋,经快速传导所产生的波形。后面一个或一组波称为I(indirect)波,指皮层运动神经元受突触前的其他单元所产生兴奋而间接产生的反映。

  MEP监护麻醉方法的建议(1)术前用药:肌注阿托品,鲁米那;(2)麻醉诱导:力月西1~2mg,异丙酚1.5~2mg/kg,芬太尼2~3ug/kg,司可林2mg/kg,顺式阿曲库铵0.1mg/kg;(3)麻醉维持:异丙酚TCI:靶浓度2.5~4μg/L,瑞芬:0.05~0.3μg/kg/min,建议全静脉麻醉,可适当给予吸入类(个体化调节浓度和MAC值),应尽量避免使用肌松类药物。

  MEP测量和异常标准肌肉记录的MEP见图4,由于信号变异性很大,从中标注波形特征点较为困难,MEP的局限性在于它的波形和波幅容易变化。如图4所示MEP在手术过程波幅(幅值)和响应时间(潜伏期)的变化,可见其波形和波幅显示出很大的变异性,但潜伏期较稳定。由于MEP中的波幅不稳定、变异性大,潜伏期的测量较波幅来说相对准确。因此,MEP监护一般采取定性监测的方法,依靠对波形形状、波幅范围(幅值)和响应时间(潜伏期)的定性观察来判断脊髓运动功能状态。当连续监测出现波形异常改变、响应时间延长或波幅明显降低时作为脊髓损伤的指征。由于定性的监护指标观察,难以确定一个标准阈值来规定监护报警,需要依靠监护人员的经验来判断。

  术中MEP异常的判断依据有多种,一种判断依据以“有”和“无”作为异常信号判断;第二种方法以幅值降低50%~80%作为判断依据;第三种是以刺激域值来判断是否异常,在获取MEP基准信号后,刺激强度由100V开始递增,上升至125V和150V,以后每次增加50V,所获得的诱发电位幅值应该在20μV左右,术中以可诱发出相应MEP基准信号的刺激强度作为监护参数,如果刺激强度较基准信号高出100V,判断为异常。还有以MEP的综合判断依据,既综合考量幅值、潜伏期、波形长度和面积来判断是否出现异常。2019-07-2415:22一篇篇文章在系统数据库,目前尚无绝对的异常判定标准,多数中心以MEP幅值降低80%作为异常信号的报警判断依据。建议各个监测团队与其手术团队根据自己临床研究和分析建立适宜的监测判断依据。

  由脊髓记录的经颅电刺激诱发运动电位信号清晰,在手术中可以保持稳定,它通常是由D波和I波两个波形组成。如果将记录电极放在脊髓上胸段,I波会有一组2~3个波形,而下胸椎或圆锥处记录的MEP中I波成分少且幅值低,有时还会消失。因此,术中脊髓监护一般测量D波的潜伏期和幅值,以幅值降低超过50%或潜伏期延长超过10%作为判断依据,来预报脊髓运动功能损伤。

  术中MEP监护的影响因素影响术中MEP监护的因素可分为技术性和非技术性两方面,因为MEP分为经颅MEP和脊髓记录MEP,各种因素对它们的影响程度各不相同。其中技术因素主要是电极放置位置的准确、稳定,以及各种连接是否稳妥可靠。非技术因素主要是患者体温和麻醉的影响。与前面讨论的SEP监护相似,患者体温,特别是核心温度会影响脊髓神经信号的传导,使MEP产生非特异性变化,一般来说,MEP潜伏期随温度降低而延长,幅值随降低增加而降低。

  由于麻醉对于脊髓运动功能的影响相当小,脊髓刺激记录MEP受麻醉影响较小。然而,麻醉剂对经颅MEP监护有很大的影响。注意选择对MEP影响小的麻醉方案。吸入性麻醉剂(如异氟醚、安氟醚、七氟醚)对经颅MEP影响很大,当浓度达到0.5%时MEP波幅明显下降,并随吸入浓度增加而完全抑制;笑气对MEP影响次之,而静脉麻醉剂(如丙泊酚)的影响最小,但在丙泊芬的基础上增加60%的N2O吸入时,则MEP波幅明显下降。术中全静脉麻醉组是MEP监护的最佳方案。

  肌电图监护肌电图(EMG)是神经支配肌肉活动时产生的电活动,通常可记录到多个肌肉运动单元电位的总和。术中可通过电极拾取,经电子记录装置放大后,以定性定量的方式检测不同情况下的肌肉收缩时发生的电生理活动。术中神经根监护的目的是:判断神经根减压是否充分,并在手术操作中保护神经根。目前主要有两种方法:自由EMG和刺激触发EMG。自由EMG记录的方法是在腰骶神经根减压手术中,由于机械刺激神经根可产生自发EMG。其工作原理是腰骶神经根手法或其他操作,如牵拉、压迫神经根,椎弓根放置椎弓根钉时,导致神经根激惹,在神经根支配的肌肉可以记录到自发EMG活动,可使用高音喇叭放大声音,引起术者的注意,也可观察EMG活动波形。手术者通过改变牵拉或压迫神经根力量大小,来避免过多的自发EMG活动。此种方法引出的肌电活动在手术操作过程中最敏感。刺激触发EMG是通过电刺激神经根,并于相应支配的肌肉记录,记录位置与自由EMG记录方法相同,电刺激方法是将刺激电极置于钉道内或安装螺钉后置于螺钉上,如果椎弓根壁完整,则可阻止一定强度的电流通过,电流不刺激神经根,不能诱发EMG。刺激强度通常设定为1~50mA。若椎弓根钉置监护技术监护方法麻醉方法影响因素入时椎弓根壁骨折,或椎弓根螺钉穿破皮质骨,低强度电流可通过椎弓根壁刺激神经根,引出肌肉收缩,诱发出EMG。异常诱发EMG的报警域值一般定为低于7mA,如果超过10mA未见诱发EMG,可认为阴性。在术中EMG监护中,肌肉松弛水平需保持恒定。肌肉松弛水平应保持在一个TOF50%~75%,如果松弛水平过高,则EMG敏感性会降低。故在手术过程中,在将要记录神经根肌电反应之前,麻醉应保持稳定的肌松水平。小结一下术中神经电生理监护的常用监护技术,表2汇总了常用的监护技术的实施方法、麻醉方法及影响因素。

  其他监护技术术中神经电生理监护还有一些其他的监护技术,如脊髓刺激脊髓记录的脊髓诱发电位(SCEP),SCEP可以直接监护脊髓内神经信号的传递状态。SCEP的最大优势是其信号不受麻醉的影响,信号稳定可靠。多年的临床实践可以证明在阈值控制下的脊髓刺激是安全的。建议在SCEP监护中,使用10~30V恒压电刺激,0.2ms脉宽的单脉冲方波,由于SCEP的潜伏期短,其扫描窗宽只需要10~20ms,SCEP信号频谱偏高,应选择100~3000Hz的滤波器。SCEP的信号质量较好,幅值高,信号波形稳定,易于辨识,通常不用平均叠加就可以检测到SCEP信号,但为保证监护信号的稳定与可靠,一般用少次叠加的结果进行幅值和潜伏期测量。脊柱外科手术中的神经电生理监护技术还有进一步改进和提高的空间,特别是在监护的可靠性方面还有待深入的研究。本共识并不排除其他可以用于脊柱外科术中电生理监护的技术。例如强直后增强刺激肌源运动电位和经鼻咽通气管刺激技术等。还有一些特殊考虑的监护模式如副神经监护等,让“看得见的手”和“看不见的手2019-11-07鉴于非普及性技术,不在此文中详细描述。

  各种不同的术中脊髓监护技术有不同的特点,要根据具体的情况做出适宜的选择。本共识建议使用多通道多模态电生理监护。

  颈椎脊柱外科手术监护颈椎手术常分为上颈椎手术和下颈椎手术。在上颈椎手术监护时,最常用的是上肢SEP(刺激腕部的正中神经;同时,亦有利用尺神经刺激SEP),建议同时记录皮层SEP和下皮层SEP,并配合上肢肌肉MEP监护。在下颈椎手术监护时,最常用的是上肢SEP联合上肢MEP。建议同时监测上下肢的SEP、MEP。前入路手术建议过伸位前后都要做监测,判断电位变化。后入路手术,宜在摆体位前检测仰卧位诱发电位,在转换体位为俯卧位时监测诱发电位的变化,如果信号变化超出阈值,应仔细检查患者体位状态。监护波形参数应该以麻醉平稳后、手术操作前作为基准。在脊柱暴露后的手术操作过程中,应该连续进行电生理信号监护。所监测诱发电位应该对左、右两侧分别刺激。手术全过程,应该测量并记录至少25次以上。

  胸腰椎脊柱外科手术监护胸腰椎手术监护时,体感诱发电位宜刺激下肢体胫后神经,也可刺激腓神经或坐骨神经,在头颅记录皮层SEP,同时应记录下皮层SEP。同时,建议配合使用下肢肌肉MEP或脊髓记录MEP。在上胸椎手术,尤其是涉及T1~2时,建议增加上肢SEP和MEP。术中监护要求以切皮后、脊柱暴露时的诱发电位作为监护基准,在对脊柱进行手术操作过程中,特别是高危操作过程中,实施连续监护,关键操作过程完结后,肌肉和伤口缝合期间,应该继续监测诱发电位。整个手术过程中,应该测量并记录诱发单位至少40次以上。

  脊柱手术中的神经根监护颈椎或腰椎手术过程中可采用MEP和自发EMG连续监测神经根状态,也可采用电刺激触发EMG监测,根据手术所涉及的神经根,在相应肌肉上记录CMAP和EMG,手术中每块肌肉至少检测纪录两次以上。

  术中神经电生理信号发生变化,往往是多种因素影响所致,监护人员应排除非手术影响的神经电生理变化才能做出正确的判断。一般应对步骤为:(1)监护人员应通知手术医生暂停操作,重复进行诱发电位检测确认这种异常变化。(2)检查电极放置及连接,以及监护仪器状态和参数设定,排除技术因素造成的假阳性报警。(3)查看麻醉剂量和麻醉深度的变化,以排除麻醉因素造成的诱发电位变化。(4)检查患者各种生理参数的变化,主要看体温、血压、心率和血氧饱和度。(5)仔细探查手术部位。检查手术置入的椎板下钢丝、椎弓根螺钉或任何可能损伤神经的内置物是否错位,手术部位是否有血肿,植骨块放置是否正确,患者体位是否产生神经压迫,出血情况等等。尽量排除手术操作产生的神经损伤。(6)如果探查无结果,或所做努力均无效,应该实施唤醒试验。

  术中神经电生理监测是保障脊柱外科手术安全的一项必要技术措施。可靠的术中监护需要由专业训练的监护技术人员严格按照规范操作,还要有手术医生、麻醉师和护士协同合作。本共识集结不同医院的术中脊髓监护经验,提出了仪器设备、常用监护技术和术中监护及异常应对流程等的临床操作规范。我们也认识到电生理脊髓监护技术本身还没有到达完美的地步,依然存在着假阳性和假阴性的可能。目前的术中电生理监护技术,尚不能判断迟发性神经损害。信号的正常表现,也会出现不能对保证不出现术后各种神经损害,任何技术也不能替代医学专家的专业判断。术中电生理监护技术还需要进一步完善和提高,有待在规范的基础上创新,但任何术中监护方法的使用都应该有科学的依据及临床实践证明。本文所提出临床操作规范的共识,为进一步确定临床规范打下基础,可供脊柱外科在实施医疗服务中参考,希望提高术中监护技术的可靠性,推动在脊柱外科手术中的广泛应用。


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